■ 廖海金

　　从去年开始，国家将推进分级诊疗工作放在了更加突出的位置，今年将在70%左右的城市开展分级诊疗试点工作。重庆市从去年底开始陆续出台了推动分级诊疗的系列方案，将50个病种纳入分级诊疗试点。重庆市九龙坡区早在2008年便开始初探分级诊疗，积累摸索出了符合区情的实践方法，有效建立起了基于医联体之上的分级诊疗体系，让分级诊疗真正“转”了起来。

　　分级诊疗是新医改一以贯之的改革目标。今年初，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。细读新闻不难看出，重庆市九龙坡区八年多的探索取得了实效，为各地推进分级诊疗工作给出了样板。可以期待的是，随着各地工作的不断推进，百姓“看病难”的问题有望得到进一步缓解。

　　不可否认，分级诊疗是“大病进医院、小病进社区”医改方向的一个重要举措。国务院早在去年5月印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，意在破解大医院患者扎堆“看病难”现状。然而，去年底据媒体赴京辽苏等地调研发现，个别地方分级诊疗在基层难落实，出现人为设置“权利转诊”、外请“开飞刀”、双向转诊变单向输送等问题。这一问题的出现，表明各层级医疗机构服务水平还有待提高、转诊流程亟需规范、基层首诊还未真正落实。

　　现实中，目前我国普遍存在“大医院看病难，基层医院吃不饱”的问题。究其原因，是人们长期以来形成的看病习惯所致。现如今很多患者，即便患个感冒也要扎堆去大医院、看专家门诊。人们之所以习惯去大医院看病，不喜欢在基层就诊，一个主要原因就是害怕基层没有好医生而耽误病情。

　　长期以来，我国的“看病难”问题往往被认为主要是医疗供给总量不足所致，但随着医改的推进，医疗供给结构不合理凸显为关键原因。新医改前，我国既存在大医院门庭若市、三级医院病床使用率超过100%的情况，也存在小医院门可罗雀、一级医院病床使用率仅50%左右的情况。新医改以来，医疗资源增加不少，但并没有改变这一格局，三级医院病床使用率进一步提高，仍然供不应求，而一级医院病床使用率仍不足60%，供大于求。

　　如何让病人向基层下沉，实现不同级别医院有效分工，建立分级诊疗、急慢分治的就医新秩序，已越来越成为改革的重点。再说，分级诊疗也是目前世界上最为合理的一种就诊方式。在美国，居民生了病，不是直接去医院，而是先找社区医生。同样在美国，除急诊外，没有那家医院会直接收治患者。

　　值得欣慰的是，今年《意见》提出的明确各级各类医疗机构功能定位、加强基层医疗机构和县级公立医院服务能力建设、推进检查检验结果互认、鼓励全科医生与居民签约服务等，不失为抓住了分级诊疗制度的核心和关键。倘若这些举措能够得到有效落实，百姓看病还会难吗?

　　当务之急是，需在财政、医保、物价等制度层面打破壁垒，不断深化改革。一方面，尽快实现政策层面的调整，加大分级报销之间的等级差异，让基层诊疗更具有优势，通过政策引导让患者到小医院看病“有利可图”。除了一些危重病人和复杂病情之外，其他类型的病人要转院，必须要经过下一级医院的授权，才能按照比例进行报销，否则就不能报销相关费用，发挥医保政策杠杆作用;还可规定，患者若去小医院看病，医保起付标准比大医院低，报销比例则比大医院高，相信这样的激励政策会逐步改变患者的就医习惯。与此同时，利用价格杠杆，调整不同层级医院的服务费用，实现分流。

　　另一方面，打通各级医院之间的转诊通道。既要避免不必要的重复检查，还要给转诊患者提供各种便利，如从社区医院转诊到大医院的患者，无须排队挂号便可直接就诊，这对于患者选择社区首诊，无疑具有很大的激励作用。专家建议，在运用医保经济杠杆的同时，还需规范转诊流程，制定转诊指导目录，避免出现人为设置的转诊门槛。还有就是，通过医联体或预约挂号，将大医院的专家挂号资源首先向社区卫生服务机构投放。

　　(作者系江西省新余市渝水区食品药品监管局党委书记)